Dr.Hasan Özen
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Ünitesi

İmmün sistem ile beslenme arasında çok yakın bir ilişki vardır ve yetersiz beslenme (malnütrisyon) sadece enerji ve protein eksikliği olarak düşünülmemelidir. Bu nedenlerle son yıllarda bir kişinin beslenmesinde amaç sadece enerji ve protein gereksinimini karşılamak değil, bazı özel besinlerle hastanın hastalıklara karşı direncini artırmak ve inflamatuvar yanıtını kendi yararına değiştirmek olmuştur. Kişinin immün işlevlerinde yararlı etkiler gösteren besinlere immün besinler, bu besinlerle beslenmeye de immün beslenme denir. İmmün besin olarak kabul edilen başlıca besin öğeleri Tablo 1’de verilmiştir. Beslenme ile “sağlıklı olmak” ilişkisi açısından daha geniş bir ifade ise “fonksiyonel beslenme”dir ve kısaca sağlık üzerinde, besin olmasından ötede, herhangi bir şekilde yararlı etki yapan tüm besin ögeleri ile beslenmeyi kapsar. İmmün beslenmenin başlıca uygulama alanları da cerrahi ve travma hastaları, kanserli hastalar, yoğun bakım gerektiren ağır hastalığı olanlar ve sepsis gibi ciddi enfeksiyonu olan hastalardır. Burada bağışıklığı güçlendirmek amacıyla kullanılan besinlerin sağlık üzerine olan diğer yararlı etkilerinden de kısaca bahsedilecektir.

Bağışıklık sistemi kişiyi bakteri, virüs, fungus, protozoa gibi zararlı canlılara karşı korur, kanser hücreleri ve diğer yabancı maddelere karşı savaşır ve bazı uyarılara vücudun verdiği yanıtı dengeler. Bağışıklık sistemi temel olarak iki bölümde incelenebilir; doğuştan olan bağışıklık (etkene özgül değildir, geneldir; doğal öldürücü hücreler, parçalı çekirdekli beyaz küreler, vb) ve kazanılmış/özgül bağışıklık. İnsanda bağışıklık sisteminin bir bölümü doğumdan sonra çevreye göre farklı şekillerde gelişebilir. Doğumda lenfositlerin bir türü olan tip 2 yardımcı T hücreleri (Th2) hakimdir ve bunlar alerjik olaylara yatkınlık yaratırlar. Normal gelişimde (anne sütü alan bebekte) bağırsaklarda kolonize olan Bifidobakteriler bağışıklık sistemini Th1 hücreleri lehine düzenlerler. Bu şekilde alerjiye olan eğilim dengelenmiş olur. Yeterli bakteri uyarısı olmazsa, genetik alt temeli de varsa, bebek elerjik olaylara yatkın kalabilir. Kazanılmış bağışıklığa örnek olarak bir hastalığı geçirdikten sonra ona karşı dirençli olmak veya aşılarla kazanılan bağışıklık gösterilebilir. Kazanılmış bağışıklık hücreler aracılığıyla veya antikorlar aracılığıyla olur. İmmün beslenmeden amaç kişinin mukozal (vücudun deri dışında kalan ve dış ortamla ilişkide olan kısımları, örneğin; ağız içi, sindirim sistemi kanalı yüzeyi, vb), hücresel ve humoral immünitesini güçlendirmek ve lokal veya sistemik inflamasyonla savaşmaktır.

Tablo 1. İmmün besinler
Omega-3 yağ asitleri
Prebiyotikler ve probiyotikler
Eser elementler; çinko, selenyum, demir, bakır
Vitaminler; A, E, C, B6, folik asit
Nükleotidler
Arjinin
Glutamin
Sülfürlü amino asitler
Dallı-zincirli amino asitler
Kısa zincirli yağ asitleri

Omega-3 yağ asitleri
Esansiyel (insan vücudunda üretilemeyip mutlaka dışarıdan alınması gereken) yağ asitleri (EYA) tüm hücrelerde zar yapılarının vazgeçilmez unsurlarıdır. Özellikle yaşamın ilk aylarında sinir sistemi gelişimi ve duyuların gelişmesi için gereklidirler. İnsanlarda 2 yağ asidi esansiyeldir; linoleik asit (omega ‘ω’-6 yağ asidi) ve alfa-linolenik asit (ω-3 yağ asidi). Bu iki yağ asidi vücutta aynı enzimler tarafından daha uzun çoklu doymamış yağ asitlerine (PUFA) dönüştürülürler ve sonunda ω-6 yağ asitlerinden inflamasyon öncüsü özellik gösteren araşidonik asit (AA) ve metabolitleri, ω-3 yağ asitlerinden ise daha az inflamatuvar özelliğe ya da inflamasyonu önleyici özelliğe sahip olan dokosaheksonoik asit (DHA) ve eikosapentanoik asit (EPA) oluşur. Besinlerle alındıklarında ω-3 yağ asitleri hücre zarının akışkanlığını artırırlar ve  ayrıca ω-3 yağ asitlerinin inflamatuvar reaksiyonların şiddetini azalttığı, konakçı savunmasını güçlendirdiği, sepsiste (kan dolaşımında mikrop üremesi) organlara giden kan akımını ve bağırsak bariyer işlevlerini (bağırsaktan bakterilerin kana karışmasını engelleme işlevi) iyileştirdiği ve tümör büyümesini engellediği konusunda da güçlü veriler vardır. Bu nedenle diyette bu iki yağ asidinin ideal bir oranda bulunması bağışıklık sistemi ve diğer organ işlevleri açısından önemlidir. Eskimolar gibi ω-3’ten zengin besin tüketen toplumlarda kanser ve damar hastalıklarının sıklığı daha azdır.

Omega-3 yağ asidi bileşikleri insan sinir sistemi ve gözün ağ (retina) tabakasında yüksek oranlarda bulunmaktadır. Omega-3 yağ asitleri  bebeğe, anne karnındayken plasenta (eş) aracılığıyla geçmektedir. Ayrıca anne sütünde de ω-3 ve ω-6 yağ asitleri bulunmaktadır. Anneden plasenta aracılığıyla ve doğum sonrası anne sütüyle geçen çoklu doymamış yağ asitlerinin fötüsün ve doğumdan sonra bebeğin büyüme ve gelişmesinde önemli olduğu düşünülmektedir.  Annenin hamilelikte diyetindeki ω-3 miktarı, yağ depolarının durumu, fötüsün özellikle beyin ve retina gelişimini belirlemektedir. Yenidoğan bebeklerde, özellikle erken doğan (prematüre) bebeklerde, ω-3 yağ asitlerinden PUFA üretiminde yetersizlik vardır. Bu bebeklerin DHA ve EPA ile desteklenmeleri göz ağ tabakasının (dolayısıyla görmenin) ve beyinin gelişmesine yardımcı olur. Beyin gelişimi ile özellikle DHA arasında yakın ilişki olduğu uzun zamandır kabul edilmektedir. Beyin gri dokusunun %25’ini DHA oluşturur. Prematür bebeklerde karaciğerdeki DHA üretimi beyinin gereksinimini karşılayamayabilir. Bu nedenle bu bebeklerde DHA elzem hale gelebilir. Prematür bebeklerde DHA desteği görmeyi olumlu yönde etkiler. Eksikliğinde görmede azalma, bilişsel fonksiyonlarda gerilik görülmektedir.

EPA ve DHA lenfositlerin uyarı ile çoğalmasını azaltmaktadır. Yine benzer şekilde bu yağ asitleri doğal öldürücü hücrelerin aktivitesini ve sitokin (hücrelerin çeşitli uyaranlar karşısında salgıladığı maddeler) salınımı da azalmaktadır. Antijen sunumu ve enflamasyon azalmaktadır. Sonuç olarak inflamasyonla karakterize hastalıkların oluşmasında ve/veya şiddetlerinde azalmaya ve temelinde inflamasyonun rol oynadığı bazı hastalıkların ve onlara bağlı ölümlerin azalmasına neden olurlar. Bu hastalıklardan bazıları; koroner arter hastalıkları, otoimmün hastalıklar (Lupus, Romatoid artirit gibi), Crohn hastalığı, kolon kanseri, meme kanseri, prostat kanseri ve hafif hipertansiyondur. Omega-3 yağ asitlerinin Alzheimer hastalığı gibi hayatın ileri dönemlerinde görülen bazı hastalıklar için de koruyucu etkilerinin olabileceği düşünülmektedir.

Omega-3 yağ asitlerinin koroner arter hastalıklarını önlediğine dair kuvvetli kanıtlar bulunmaktadır. Diyetteki doymuş yağ ve kolesterol, koroner arter hastalığına yol açarken, ω-3 yağ asitleri koroner arter hastalığına bağlı ölümleri önlemektedir. Bu bilgi ilk kez Eskimolarda, çok fazla yağlı balık tüketmelerine rağmen koroner arter hastalığının çok az görülmesiyle dikkat çekmiştir. Balık yağındaki omega-3 yağ asitleri güçlü antitrombotik etki göstererek miyokard infarktüsünü önleyebilir. Plazma kolesterolünü (total kolesterol, VLDL ve LDL seviyelerini düşürür, HDL’yi düşürücü etkisi yoktur) düşürerek ve aterosklerozu önleyerek de miyokard infarktüsü riskini azaltırmaktadır. Omega-3 yağ asitlerinin antiaritmik etkilerinin olması, kalpte ventriküler fibrilasyona bağlı ani ölümlerin önlenmesinde önemlidir. Herhangi bir kalp hastalığı olmayanların günlük 500 mg (haftada 2 kez balık mönüsü), kalp hastalığı olanların ise 800-1000 mg EPA+DHA almaları önerilmektedir. En uygun doz ve kendi aralarındaki oranları ne olmalıdır konusunda daha çok çalışmaya gereksinim vardır. Amerikan kalp derneği tanı konulmuş kalp hastalığı olanların günlük 1 gram EPA+DHA kombinasyonunun (1,2:1 oranında) kullanılmasını önermektedir. EPA ve DHA’in olası etkilerinden olarak; antiaritmik etki, otonomik işlevlerde iyileşme, platelet kümelenmesinde azalma, damarlarda genişleme, kan basıncında azalma, inflamasyona (yangıya) karşı olan etkileri, damar endotel hücre işlevlerinde iyileşme, damarlardaki plakların kopmayacak hale gelmesi, damarlarda atherom birikmesinin önlenmesi, serbest yağ asidi ve trigliserid düzeylerinde azalma, adiponektin (insuline duyarlılığı artırarak kan şekeri kontrolünü kolaylaştırır) sentezinin artırılması ve kollajen depolanmasının azalması sayılabilir.

Diyette EYA ne kadar olmalı ve aralarındaki ideal oran nedir hala tartışmalıdır. Son kabul gören görüş günlük alınan enerjinin %1-10’unun ω-6 yağ asitinden, %0,2-2,5’unun ω-3 yağ asitlerinden alınması ve ω-6:ω-3 oranının 2-4 arasında olmasıdır. Tarım öncesi avcı-toplayıcı dönemlerde, insanoğlunun almış olduğu ω-6 ve ω-3 yağ asidi oranının 1 civarında olduğu hesaplanmaktadır. Tarımın gelişmesi ve özellikle son 100 yılda endüstrinin gelişmesine koşut olarak bitkkilerden yağ elde edilip kullanımının yaygınlaşmaya başlamasıyla birlikte bu oran ω-6 lehine değişmiştir. Hayvanların modern usüllerle beslenmesi de hayvanlardan alınan ω-3 miktarının azalmasına neden olmuştur. Sonuç olarak insanlarda giderek AA ve türevleri daha hakim olmaya başlamıştır. Bu artışın da vücutta inflamasyona yatkınlık yarattığı ve artmış koroner damar hastalıkları ve kalp krizi, astım, artrit ve lupus’tan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Diyetle alınan ω-3 düzeyinin artırılması, daha doğru ifadeyle ω-6:ω-3 oranının insanoğlu için ideal olan düzeyine getirilmesi, bir çok hastalığın gelişmesinin önlenmesi ve/veya tedavisinde önemli bir rol oynayacak gibi görünmektedir.

Omega-3 yağ asitleri en çok yağlı balıklarda, özellikle daha yağlı olduğundan soğuk kuzey denizlerinde yaşayanlarda, bulunmaktadır. Kabuklu deniz hayvanları, yeşil yapraklı sebzeler ve onlardan elde edilen yağlar ve kolza tohumları da ω-3 yağ asitlerinin diğer kaynaklarıdır. DHA ve EPA’nın ideal oranı bilinmemekle birlikte yağlı balıklarda 2:1 gibidir. Ticari satılan balık yağlarında ise genellikle 2:3 veya daha düşüktür. Omega-3 kullanımının bazı istenmeyen etkileri de olabilir. En sık bulantı- karın ağrısı, ve balık kokusu içeren geğirmedir. Ayrıca çok yüksek dozlarda tüketmek kanamaya yatkınlığı artırır. Balıkların civa ile kontamine olması da ayrı bir risktir.

Prebiyotikler ve probiyotikler
Probiyotik, kişinin bağırsaklarında bulunan bakteri çeşitliliği, sayı ve oranlarını (bağırsak mikroflorasını) kişinin sağlığı açısından yararlı olacak şekilde değiştiren canlı mikroorganizma içeren üründür. Prebiyotik, inülin ve oligosakkaridler gibi, yararlı bağırsak bakterilerinin gelişmesini ve/veya aktivitelerini etkileyen sindirilemeyen besin maddeleridir. Başka bir anlatımla, prebiyotikler kişide yararlı etkiler yapan bakteriler için besindir. Sinbiyotik ise birbirlerinin etkisini artırmak için bu ikisini birlikte içeren ürünlerdir.

Yaşamın ilk günlerinde uygun bir bağırsak mikroflorasının edinilmesi bebeğin immün sisteminin yararlı bir şekilde oluşması için büyük önem taşır. Fetüsün sindirim sistemi sterildir (mikrop içermez) ve doğumla birlikte mikroorganizmalar kolonize olmaya başlar. Kolonizasyon, sağlıklı bireylerde mikroorganizmaların belirli bir bölgede normal şartlar altında hastalığa neden olmaksızın bulunmaları olarak tanımlanabilir. Bağırsakların kolonizasyonu, mukozal immün savunma düzeneklerinin gelişmesi için çok önemlidir. Yenidoğanlar doğumda mukozal immün yanıt oluşturma kapasitesine sahiptirler, fakat bu defansın kullanılmaya hazır olması için ilk günlerde kolonize olan bakterilerce uyarılması gerekir. Daha ileri yaşlarda olacak kolonizasyon mukozal immün yanıtı tam olarak uyarmaz. Kolonizasyonun yetersiz çeşitlilikte bakteriyle olması da bağırsak duvarındaki immün hücrelerin sayı ve aktivasyonunun azalmasına yol açar. Bağırsağın başlangıçta patojen olmayan (yararlı) bakterilerle kolonizasyonu, yenidoğanın mukozal savunmasının önemli bir parçasıdır. Bunu sağlamanın en iyi yolu da normal bir doğum yapmak (mutlaka gerekmedikçe sezaryenden kaçınılması) ve emzirmeye doğum sonrası en kısa sürede (mümkünse hemen sonra) başlamaktır. Gelişmiş ülkelerdeki alerjik hastalıkların çok artmasının nedeninin erken yaşlarda az sayıda mikroba maruz kalmak (hijyen hipotezi) olduğu düşünülmektedir. Probiyotiklerin burada rolü; Th1 ve Th2 dengesini sağlamaları, artmış bağırsak geçirgenliğini azaltmaları (atopik ekzemalı ve besin alerjili kişilerde sık bulunur) ve besin alerjisi olan bebeklerde sıklıkla kusurlu olan bağırsak özgül immünglobülin A (IgA) salgılanmasını artırmalarıdır. Yenidoğan bebeklerde lenf dokusu vardır ama IgA salgılayan plazma hücreleri yoktur ve sadece primer B-hücre follikülleri görülür. Floranın gelişmesi ile birlikte bir kaç hafta içinde Ig salgılayan hücreler ve germinal merkezler hızla gelişir. Bebeklerde yararlı bakteriler IgA salgılayan hücreleri diğer bakterilerden daha çok uyarırlar. Ek olarak, değişik bakterilerin birlikteliği tek bir bakteriye göre daha fazla uyarıcıdır. Erken dönemde elde edilen komensal bakteriler immün tolerans gelişimine de katkıda bulunurlar. Probiyotikler IL-10 üreten hücrelerde artışa neden olur ve IL-10 aktivitesinin inhibisyonu probiyotiklerin yararlı etkilerini önler. Bağırsak florasının hücresel immünitenin gelişmesine de etkisi vardır fakat bu konudaki bilgi birikimi daha azdır.

Probiyotiklerin başlıca etki mekanizmaları; bağırsak pH’sını düşürmeleri (patojen üremesini engeller), normal kolonizasyon bölgelerini işgal ederek zararlı bakterilerin kolonizasyonunu önlemek, var olan besinler ve büyüme faktörleri için patojen bakterilerle yarışmaları, doğal antibiyotiklerin (lactocin, helveticin, curvacin, nisin, bifidocin) sentezini yapabilmeleri, immün düzenleyici hücrelerin uyarılması ve laktaz üretimi şeklinde sayılabilir. Sonuç olarak, patojen bakterilerin çoğalmaları ve bağırsaklardan vücuda geçmelerini engellemek yanında sentezledikleri enzimlerle konakçının sindirimine de olumlu etki yaparlar.  
       
Probiyotiklerin bağışıklık sistemi üzerine olan başlıca etkileri mikroplara karşı immün yanıtı güçlendirmek ve otoimmün ve enflamasyona karşı eğilimi azaltmaktır. Probiyotiklerin en belirgin etkileri çocuklarda ishal ataklarının azaltılmasında ve ishal süresinin kısaltılmasında görülmektedir. Bu etki özellikle rotavirüs ishalinde belirgin olup, bakteriyel ishallerde görülmemektedir. Çocuklar üzerinde çalışma fazla olmamakla birlikte probiyotikler antibiyotiklere bağlı ishallerin insidansında ve süresinde azalma sağlayabilirler. Özellikle Clostridium difficile ile olan koliti önleyebilirler. Probiyotik verilmesi ile alerjik hastalıkların tedavisi ve önlenmesi yanında inflamatuvar bağırsak hastalıklarının tedavisi (kalın bağırsağı çıkarılmış olanlarda poşitisi “cerrahi olarak anüsün üzerinde oluşturulan cep” önlemek), antibiyotik tedavisi sırasında gelişebilen sindirim sistemi rahatsızlıklarının sıklığını ve şiddetini azaltmak, süt şekeri (laktoz) sindiriminin yetersizliğine bağlı belirtileri azaltmak, bazı alerjik hastalıkların sıklığını ve şiddetini azaltmak, bakteriyel/fungal vajinozis tedavisini kolaylaştırmak, huzursuz bağırsak belirtilerini azaltmak, diş çürüklerini azaltmak, solunum yolu enfeksiyonu sıklığını ve şiddetini azaltmak, işe veya okula gitmeme gün sayısını azaltmak mümkün olabilir.

Probiyotik olarak kullanılacak bir üründe şu özelliklerin olması istenir: kullanan kişide zarar vermeksizin (kişide hastalık ve/veya zehirlenmeye neden olmaması) yararlı olması, kullanım zamanına kadar yeterli sayıda canlı mikroorganizma içeriğini sağlayacak raf ömrü, yararlı etki göstermesi beklenen kalın bağırsağa mide asidi ve safradan etkilenmeden ulaşabilmesi, bağırsak hücrelerine tutunarak üreyebilmesi ve yararlı maddeler üretebilmesi, bağırsakta mukozal ve sistemik bir immün yanıt yaratabilmesi, tercihen insanlardan elde edilmesi, bağırsaklarda geçici olarak çoğalması ve doğal bağırsak florasının yerine geçmemesi. Bu amaçla en çok laktobasiller (L.acidophilus, L.casei, L.reuteri, L.brevis, vb), bifidobakteriler (B.bifidium, B.adolescentis, B.animalis, B.infantis, B.longum, B.thermophilum, vb), Gram pozitif koklar (Lactococcus lactis subsp. Cremoris, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus, vb) ve bazı funguslar (Saccharomyces boulardi, kefir, vb) kullanılır.

Prebiyotik, kalın bağırsakta kişinin sağlık durumunu iyileştirebilecek bir veya bir kaç bakterinin çoğalmasını ve/veya aktivitesini seçici olarak uyararak kişinin sağlığını olumlu yönde etkileyen sindirilmeyen besin maddesi olarak tanımlanır. Bir besin öğesini prebiyotik olarak kabul etmek için şu özellikleri taşıması beklenir; mide ve ince bağırsaklarda yapısı bozulmadan ve emilmeden kalın bağırsağa ulaşması ve orada bir veya bir kaç faydalı bakteri tarafından özellikle (seçici olarak) fermente ediliyor olması, kalın bağırsak mikrobiyal florasını daha sağlıklı yönde değiştirmesi ve kullanan kişinin sağlığı için yararlı etkiler oluşturması. Sindirilmeyen besinler kalın bağırsakta bakteriler tarafından parçalanıp fermente edilerek kısa zincirli yağ asitleri oluşturur, bağırsak pH değerini düşürür, proteinlerin çürümesini (son ürünlerini) azaltır, dışkı ağırlığını artırarak kabızlığı önler, mineral emilimini sağlayan proteinlerin sentezlerini artırır ve ayrıca bağışıklık sistemini olumlu yönde düzenler. Prebiyotik kullanımı kalın bağırsak hücreleri için enerji sağlar, antibiyotiklere bağlı ishali azaltır, dışkıyı yumuşatır ve dışkılamayı kolaylaştırarak huzursuz bağırsak sendromu belirtilerini azaltır, hastanede yatan hastaların hastane florası ile kolonizasyonunu önler, dışkı ile nitrojen atılımını artırarak böbrek yükünü azaltır. Ayrıca prebiyotiklerin çocuklarda sindirim sistemi ve diğer sistemlerdeki (solunum yolları) enfeksiyonları azalttığı, atopik dermatiti önlediği, bağırsakların mikroplara geçirgenliğini azalttığı ve bağırsaklarda salgısal immünglobulin A (enfeksiyonlara karşı koruyucu) üretimini artırdığı gösterilmiştir. Daha ileri yaşlarda prebiyotiklerin sağlık üzerine olan yararlı etkileri devam eder ve ayrıca kalsiyum emilimini de artırırlar.

Taşıdığı üstün niteliklerden dolayı anne sütü alan bebeklerin bağırsak florası bebeği çeşitli hastalıklardan koruyucu özellikte oluşur. Anne sütü alan ve mama ile beslenen yenidoğan bebeklerin bağırsak floraları farklıdır. Anne sütündeki prebiyotik faktörlerden dolayı ilk bir ay içindeki hakim bakteriler Lactobacilli ve Bifidobacteria’dır (toplam floranın %90’dan fazlasını oluşturabilirler). Anne sütü alan bebeklerde asidik bir luminal ortam yaratan laktik asit üretimi, oligosakkaridlerin varlığı (mukoza yüzeyindeki reseptörler için bakterilerle yarışmaya girerek patolojik bakteri kolonizasyonunu önler) ve sütteki özel bazı faktörler (bifidus faktör, laktoferrin, kazein, nükleotidler, salgısal IgA, peptid ve peptid olmayan hormonlar, büyüme faktörleri, lipidler, süt membran fraksiyonları) patolojik olmayan bir floranın gelişmesine yardımcı olur. Bunun tersine, mama ile beslenen bebeklerde daha alkali bir ortam olması ve prebiyotik faktörlerin olmaması nedeniyle enterobakter, bakteroidesler ve gram-negatif organizmalardan zengin bir flora gelişir. Bifidobakterilerin kolonizasyonu daha sonra başlar. Anne sütü alan bebeklerde mama alanlara göre çeşitlilik daha azdır fakat ilk 2 yıl içinde her iki grupta da erişkinlere benzer bir mikroflora oluşur. Anne sütüne ek olarak mama alan bebeklerin florası ise mama alanlara daha çok benzer. Çeşitli nedenlerle anne sütü alamayan bebeklerde anne sütü alanlara benzer bir bağırsak mikroflorası oluşumunu sağlamak veya ek gıdalara başlama döneminde bebeğin probiyotik ve/veya prebiyotiklerle desteklenmesinin sonuçları üzerinde yapılan araştırmalar son yıllarda artmıştır. Bu amaçla ticari ürünlere prebiyotik, probiyotik, sinbiyotik, DHA ve EPA, nükleotid eklenerek anne sütünün sağladığı avantajlar elde edilmeye çalışılmaktadır. Avrupa Yiyecek Komisyonu Bilimsel Komitesi (The Scientific Committee on Food of the European Commission) de bebeklerde probiyotik kullanımını ancak bilimsel olarak yararlı olduğu-zararlı olmadığı gösterilen tür ve suşlar için önermektedir. Devam mamalarına probiyotik eklenmesine ise, sadece kültür ve genetik olarak tam kimliği ve genetik stabilitesi gösterilmiş suşlarda, karşı çıkmamaktadır.

Probiyotiklerin nasıl kullanılması gerektiği üzerinde kısaca durmakta yarar vardır. Probiyotiği yemeklerden ayrı olarak almak her ne kadar alınan dozdan daha emin olmayı sağlarsa da, yiyeceklerle birlikte almak yiyecek içindeki diğer maddelerle (protein, Ca, biyoaktif peptidler, sfingolipidler, konjüge linoleik asit) sinerjistik etki yapması ve alım kolaylığı açısından tercih edilir. Yiyeceğin mide asitini azaltması da ayrı avantaj sağlar. Ayrıca uyum da önemlidir. İstenen etkiyi elde etmek için 109-1010 bakteri/gün alınması gerektiği kabul edilmektedir. Bununla birlikte alınması gereken günlük sayı ürüne göre değişebilir. Probiyotikler hemen etkisini gösteren bir ilaç olarak düşünülmemelidir. Yararlı etkilerinin gözlenmesi ancak zamanla olur, bu nedenle günlük ve uzun süre almalıdır. Eskiden evlerde mayalanan yoğurtlar birer probiyotik kaynağıydı. Bugün probiyotik eklenen yoğurt ve süt, fermente süt ürünü olan kefir başlıca kaynaklardır. Probiyotik içeren ticari ürünler de bulunmaktadır. Probiyotikli bir ürün satın alırken mümkün oldukça son kullanma tarihi en uzun olan ürünler tercih edilmelidir. Akılda tutulması gereken en önemli nokta ise probiyotik özelliği olan her mikroorganizmanın her hastalıkta etkili olmadığı, hastalığa özel suşların ve veriliş doz/süresinin bilinmesi gerektiğidir.

Probiyotik kullanılmasının bazı yan etkilerinin de olabileceği akılda tutulmalıdır. Canlı mikroorganizma olmaları nedeniyle probiyotiklerin verildiği kişiye zararlı olabileceği düşüncesi her zaman akılda olmuş ve çalışmalarda dikkat edilmiştir. Probiyotiklerin teorik olası zararlarını şu şekilde özetleyebiliriz; sistemik enfeksiyon, zararlı metabolik aktivite, adjuvan yan-etki riski ve immunomodülasyon riski, gen transferi (örneğin antibiyotik direnci) riski. Probiyotik bakteriler aracılığıyla zararlı bakterilere antibiyotik direnci aktarılabilir. Nadiren probiyotik suş kendisi enfeksiyona neden olur ve antibiyotiklere dirençli olabilir. Endokardit, bakteriyemi ve lokal enfeksiyonlardan izole edilen probiyotik suşları bildirilmiştir. Fakat bu hastalarda genellikle altta yatan ciddi durumlar söz konusudur. Bifidobakteri ile enfeksiyon henüz bildirilmemiştir. İmmün yetmezliği olanlarda probiyotiklerin kullanılmaması önerilir.

Probiyotik/prebiyotikler hakkındaki çalışmalar giderek artmakla birlikte ticari ürünlerde hala sorunlar vardır; ürün stabilitesi hala standardize edilmemiştir, ticari ürünlerin düzenlenmesi ve etiketlenmesi standardize edilmemiştir, basında bu ürünlere gerçek üstü değerler biçilmektedir, optimal doz sınırları-alınma sıklığı ve alınırken ne şekilde alınacağı bilinmemektedir (bazı probiyotikler için iyi bilinmesine rağmen). Ne yazıkki, bugün satılan ve probiyotik içeren yoğurt ve diğer süt ürünlerinin içindeki canlı bakteri sayısı çok değişkendir ve henüz ulusal/uluslararası standartlar yoktur. Yoğurt için üretim aşamasında 108, satış anında ise 107/gm laktik asit bakterisinin olması istenmektedir. Başlıca soru(n)lar ve gelecekteki araştırma konuları; in vivo etkinliği kestirmeye yarayacak güvenilir in vitro belirleyicilerin saptanması, hastalığa ve istenen etkiye özgül suş seçimi tanımlamalarının yapılması, optimal doz ve veriliş araçlarının saptanması, ürün stabilitesinin düzenlenmesi ve doğrulanması, farklı endikasyonlarda farklı suşların karşılaştırılması, bağırsaktaki farklı mikrobiyal topluluklar için en uygun suşların saptanması, hangi probiyotik kombinasyonlarının sinerjistik ve antagonistik olduğunun belirlenmesi olarak görünmektedir.

Nükleotidler
Hücrelerin yapıtaşları (DNA ve RNA sentezi) olduklarından tüm hayvansal ve bitkisel gıdalarda doğal olarak bulunurlar. Anne sütüne (70 mg/l nükleotid içerir) benzetmek için son yıllarda bebek mamalarına da konulmaktadır. Birçok metabolik olayın mediyatörü olmaları yanında enerji transferi (ATP ve GTP yapımı) ve hormonal sinyallerin koordinasyonundan da sorumludurlar. Karbohidrat, protein, yağ ve nükleik asit metabolizmasında önemli rol oynarlar. Endojen sentezleri kompleks ve enerji gerektiren bir durum olduğundan stres durumlarında dışarıdan sağlanmaları önem taşır.
Nükleotid desteği yenidoğanlarda, aksine çalışmalar olsa da, bifidobakteri ağırlıklı bir floranın oluşmasına katkıda bulunur. Doğal öldürücü hücre sitotoksisitesi ve makrofajlardan interlökin-2 üretimini artırırlar. H.inflenza tip b aşısı sonrası antikor titresini yükseltirler. Serum IgA düzeylerini artırır. Yetersiz olduğunda hızlı çoğalan hücrelerde azalma olur. Bağırsak mukoza bütünlüğünün korunmasında, mikrofloranın düzenlenmesinde önemli rol oynarlar. Ayrıca demir biyoyararlanımını artırırlar, lipid metabolizmasını düzenlerler (esansiyel yağ asidi sentezi), karaciğer ve bağırsak gelişimini uyarırlar ve vücuttaki zedelenmelerin onarılmasını sağlarlar. Fakat nükleotid desteği ile yapılan klinik çalışmalar sepsis ve ishal sıklığına, normal ağırlıkta olan bebeklerin büyümelerine belirgin yararlı bir etki yapmamıştır. Büyüme ve stres durumlarında gereklilikleri mutlak olmasına rağmen şimdiye kadar yapılan klinik çalışmalarda prematürelerde bazı immün parametreleri iyileştirmeleri, intrauterin büyüme geriliği olanlarda yakalama büyümesine katkı yapmaları ve malnütre çocuklarda büyümeyi olumlu etkilemeleri dışında etkinlikleri gösterilmemiştir. Tüm bu yararlı etkilerine rağmen eksikliğine bağlı bir klinik hastalık tanımlanmamıştır. Muhtemelen besin kaynaklarından yeterli miktarlarda alınmaktadır. Erişkinler günlük yaklaşık 1-2 g nükleotid tüketirler (hayvansal proteinler, baklagiller, maya, bezelye, süt).

Eser elementler

Selenyum (Se)
Elzem bir element olup gerek doğuştan gerek kazanılmış bağışıklık sisteminin uygun çalışması için gereklidir. Ağır hasta olanlarda Se düzeyinin düşük olması ölüm oranını belirgin olarak artırmaktadır. Günlük metabolizma sırasında oluşan ve vücuda zararlı olan hidrojen peroksit ve organik peroksidazları katalize ederek zararsız hale gelmelerini sağlayan glutatyon peroksidaz, Se’a bağımlıdır. Sonuçta hücrelerin zar bütünlüğünü sağlar ve DNA hasarlanmasını önler. Sepsisi olan ağır hastalarda ölüm oranını ve yanık hastalarında enfeksiyon sıklığını ve dolayısıyla antibiyotik kullanımını azaltır. Eksikliğinde antikor üretimi azalır, beyaz kürelerin gereken yere ulaşmaları yavaşlar ve bazı virüslerin zarar verici özellikleri artar. 

Çinko (Zn)
DNA ve RNA sentezinde rol oynayanlar dahil bir çok enzimin aktivasyonu için gereklidir. Antioksidan etkisi de vardır. Eksikliği olduğunda insanlarda hücresel bağışıklıkta bozukluklar, deri bütünlüğünde bozulma (akrodermatitis enteropatika), fungus, virüs ve bakteriyel enfeksiyonlarda artma, timus bezinde (bağışıklık için önemlidir) küçülme, deri testlerine yanıtsızlık, lenfositlerde azalma ve oranlarında değişiklikler, ishal ve emlim bozukluğu ve büyümede gerilik olabilir.

Eksikliğinde, özellikle çocuklarda, enfeksiyona eğilim artmıştır. Zn eksikliği olan çocuklara Zn desteği verilmesiyle ishal sıklığı, ishal süresi ve şiddeti azalır. Pnömoni sıklığı ve şiddeti üzerine olan etkileri tartışmalıdır. Nezle üzerine olan etkisi tam gösterilememiştir.

Bakır (Cu)
Bağışıklık sisteminin gelişmesinde ve devamında önemli rol oynar. Hem eksikliği hem gerekenden fazla alınması bağışıklık sistemi üzerinde bazı olumsuz etkilere neden olsa da besinlerle alım genellikle yeterlidir ve bakır eksikliğine bağlı bağışıklık sorunlarına klinikte rastlanmaz.

Demir (Fe)
Eksikliği de fazlalığı da bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etki eder. Virüs ve bakteriler çoğalmak için demire gereksinim duyarlar. Bu nedenle akut enfeksiyon hastalıkları sırasında Fe vermekten kaçınılmalıdır. Demir eksikliğinde beyaz kürelerin enfeksiyon olan bölgelere gitmesi azalır ve hücre içine alınan mikropların öldürülmesi zayıflar. Savunmadan sorumlu olan lenfositlerin çoğalması da Fe eksikliğinden olumsuz etkilenir. Fakat humoral bağışıklık dediğimiz antikor üretmekten sorumlu hücrelerin antikor üretmesi Fe eksiklğinden etkilenmez. Sıtmanın yaygın olduğu bölgelerde çocuklara Fe desteği verilmesinin komplikasyonları artırabileceği belirtilmektedir. 

Vitaminler

Vitamin B6  ve folik asit protein, DNA ve RNA sentezlenmesinde önemli rol oynarlar. Bu nedenle bağışıklık sistemi ile yakından ilgilidirler. Vitamin B6 eksikliğinde antikor üretiminde ve lenfosit oluşumunda yetersizlik olur. Benzer yetersizlikler folik asit eksikliğinde de ortaya çıkar. Vitamin B12 de folik asit ile yakın ilişki içndedir ve eksikliği folik asit metabolizması üzerinden protein ve nükleik asit sentezini olumsuz etkiler.

Vitamin C hücresel bağışıklık sisteminin çalışması sırasında ortaya çıkan oksidan maddelerin giderilmesinde rol alan önemli bir anti-oksidandır. Bu oksidan maddelerin hücrelerden (bağışıklık sisteminde rol oynayan hücreler dahil) temizlenememesi o hücrelerin işlevlerinde azalmaya hatta hücrenin ölmesine neden olur. Ayrıca kanser ve kalp-damar hastalıkları için de zemin hazırlanmış olur. Vitamin C’nin bağışıklık sistemi üzerine olan etkisi yıllardır tartışılmıştır ve grip-nezle gibi bulaşıcı hastalıklardan korunmak için uzun yıllardır pek çok kişi tarafından kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda vitamin C desteğinin beyaz küre çoğalmasını, onların enfeksiyon bölgelerine gidişlerini ve antikor üretimini artırdığı görülmüştür. Bununla birlikte, en fazla kullanım endikasyonu olan nezle ve üst solunum yolu enfeksiyonlarında vitamin C’nin etkisini inceleyen çalışmalarda, enfeksiyon oranını azaltmadığını ama yakınmaların süresini ve şiddetini azalttığı görülmüştür.

Vitamin A epitelyal hücrelerin bütünlüğü, bağışıklık sistemi işlevleri ve retinal fonksiyonlarda önemli rol oynar. Sonuçta eksikliğinde kişi solunum yolu, sindirim sistemi ve göz enfeksiyonlarına yatkın hale gelir. Özellikle çocuklarda vitamin A eksikliği olduğunda pnömoni ve ishal daha ağır seyreder. Hastalık durumunda, özellikle eksikliği de varsa, vitamin A verilmesi bu hastalıkların daha selim seyretmesini sağlar. Vitamin A eksikliğinde antikor üretimi de azalır ve vitamin desteği yapıldığında aşı sonrası antikor üretimnde artış gözlenir.

Vitamin D, yalnız kalsiyum ve kemik sağlığında rol almaz. Aynı zamanda kuvvetli bir bağışıklık sistemi düzenleyicisidir. Vitamin E de kuvvetli bir anti-oksidandır. Özellikle yağda çözünür bir anti-oksidan olması nedeniyle bağışıklık sisteminin yanıtını güçlendirir. Vitamin E verilmesi beyaz küre çoğalmasını uyarır, onların düşman hücreleri yok etmesini sağlar, mikropların özel hücreler tarafından alınıp yok edilmesine yardım eder ve enfeksiyon ajanlarına karşı direnci artırır. Antikor üretimini de artırmaktadır. Farklı sonuçlar elde edilmiş olsa da, yaşlılarda vitamin E desteğinin solunum yolu enfeksiyonu sıklığını ve şiddetini azaltmamakla birlikte çoklu enfeksiyonları azalttığı görülmüştür.

Amino asitler

Arjinin
Nitrojen içeriği en fazla olan amino asitlerden olup büyüme, hastalık ya da metabolik stress durumlarında endojen sentezi yetersiz kalır ve şartlı esansiyel amino asit olarak değerlendirilir. Lenfosit işlevlerini, fagositozu artırır ve yara iyileşmesini hızlandırır. Büyük cerrahi girişimler ve travmalardan sonra baskılanan T-hücresi yanıtının daha erken normalleşmesini sağlar. Arjinin eksikliğinde NEK riski artar.  Ayrıca anti-tümör aktivitesi vardır, anabolik hormonların salımını uyarır, nitrojen dengesini iyileştirir. Arjininin en önemli özelliği ise nitrik oksit (NO) öncüsü olmasıdır. NO düşük konsantrasyonlarda inflamasyona karşı etki gösterirken yüksek konsantrasyonlarda ise inflamasyonu artırır. Bu nedenle sepsisi olan hastalarda kullanılmasında dikkatli olmalıdır. NO immünite, vasküler tonüs ve inflamasyon üzerine düzenleyici etkilere de sahiptir ve aşırı dozları bakteri, fungus ve tümör hücrelerini öldürür. İmmün beslenmedeki yerinin saptanması için sadece arjinin içeren ürünlerle yapılmış çalışmalara gereksinim vardır. Arjinin daha çok yatan hastalarda bağışıklık sistemini güçlendirmek için kullanılan bir amino asittir.

Glutamin
Kanda serbest olarak en fazla miktarda bulunan amino asittir. Hızlı çoğalan hücreler (kan hücreleri, bağırsak hücreleri, kök hücreler, kanser hücreleri, vb) için önemli bir besin olmasının yanında bir antioksidan olan glutatyon, pirimidin nükleotidleri ve gama-aminobütirik asit sentezinde yer alır. Bazı durumlarda (örneğin kanser tedavisinde bağırsak mukozal zedelenmesinde) sindirim sistemi için koruyucu ve iyileştirici etkileri vardır. Bu yolla bağırsaklardan mikropların kana karışmasını engelleyebilir. Ayrıca vücudun asit-baz dengesinin düzenlenmesinde de rol alır. Antioksidan bir madde olan glutatyon’un öncüsüdür. Ağır hastalarda damar yoluyla verilebildiği gibi ağız yoluyla alınabilen ürünler de vardır ve ağız yolundan verilmesi, örneğin çok düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde, ölüm oranını azaltabilir. Ayrıca organlar arası nitrojen transportu için önemlidir. Müsin oluşmasını artırarak bağırsak mukozal bütünlüğünü sağlamaya da katkıda bulunmaktadır. Ağır hastalarda deprese olmuş monosit ve Th2 lenfosit yanıtlarını düzeltir. İnsanlarda nötrofillerinin in vitro bakterisidal (bakteri öldürücü) etkilerini artırır. Yoğun bakımdaki bir hastanın kan glutamin düzeyinin düşük olması ölüm için bağımsız bir risk faktörüdür. Sindirim sisteminden veya damardan verilmesi travma ve kritik hastalarda pnömoni ve enfeksiyöz komplikasyonları, yoğun bakım ve hastanede yatış süresini ve daha az belirgin olmakla birlikte ölüm oranını azaltmaktadır. Peritonitli hastalar, kemoterapi ve kemik iliği nakli sırasında görülen mukozitin önlenmesinde yararlı olduğu bildirilmekle birlikte kısa bağırsak sendromunda yararı gösterilememiştir. Glutamin verilen hastalarda kemik iliği nakli sonrası total lenfosit sayısı, T lenfosit, CD4+ ve CD8+ lenfosit sayısı daha fazladır. Cerrahi hastalarında ve ağır tıbbi hastalarda ise glutamin eklenmesinin enfeksiyon sıklığını azalttığı, cerrahi hastalarda yatış süresini, ağır hastalarda ise mortaliteyi azalttığı belirtilmektedir.

Elzem bir amino asit olmadığından sağlıklı kişilerde eksikliği görülmez. Bu nedenle günlük alımı için ek bir düzenlemeye gerek yoktur.

Antioksidanlar
Vücudun metabolik çalışması sırasında çok sayıda oksidan madde ortaya çıkar. Bunlar çok reaktif serbest radikaller olup hücrelere zararlı olmamaları için antioksidanlarca nötralize edilmelidiriler. Serbest radikaller vücudun normal çalışması sırasında oluştuğu gibi radyasyon, sigara içmek, hava kirliliği, yiyecekler ve ilaçlarla da gelebilir. Serbest radikaller mikropların öldürülmesinde de kullanıldıklarından vücuda yararlıdırılar da. Fakat, fazla ve gereksiz olanlar hemen nötralize edilmelidirler. Serbest radikallerin nötralizasyonunda rol alan enzimlerin çalışması için Se, Zn, Cu ve mangan gereklidir. Vitamin E, viamin C, vitamin D, alfa-tokoferol, beta-karoten, ürik asit, transferrin, seruloplazmin, flavonoidler, likopen (domates) başlıca antioksidan maddelerdir. Doğal besinleri günlük yeterli miktarda tüketen bir kişinin ek antioksidan almasına gerek yoktur. Günlük tüketimde rafine yiyecek tüketimi arttıkça antioksidan alımı azalmaktadır. 
Sonuç olarak yaşamın her döneminde yeterli miktar ve çeşitlilikte besinlerin doğal yoldan alınması ve yetersiz beslenmenin önlenmesi en iyi immün beslenmedir. Görüldüğü gibi, aldığımız tüm besin öğelerinin, bağışıklık sistemi üzerine olanlar dahil, birçok yararlı etkileri vardır. Fakat, bu besin öğelerinin gereğinden fazla alınması zararlı da olabilmektedir. Kişinin ne zaman hasta olacağı ya da kaza geçireceği bilinmediğinden bu durumlara her zaman hazırlıklı olmak en önemli savunma mekanizmasıdır.

Kaynaklar

1-Alexander JW. Immunonutrition: The role of ω-3 fatty acids. Nutrition 1998;14:627-33.
2-Amin HJ, Zamora SA, McMillan DD, et al. Arginine supplementation prevents necrotizing enterocolitis in the premature infant. J Pediatr 2002;140:425-31.
3-Boehm G, Jelinek J, Knol J, M’Rabet L, Stahl B, Vos P, Garssen J. Prebiotics and immune responses. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:S772–S773.
4-Clinical evidence for immunomodulatory effects of probiotic bacteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:126–141.
5-Coster J, McCauley R, Hall J. Role of specific amino acids in nutritional support. ANZ J Surg 2003;73:846-9.
6-Coşkun T. İmmünonutrisyon. Klinik Çocuk Forumu 2002;2:1-14.
7-Douglas LC, Sanders ME. Probiotics and prebiotics in dietetics practice. J Am Diet Assoc 2008;108:510-521.
8-Efron DT, Barbul A. Arginine and immunonutrition: A reevaluation. Nutrition 2000;16:73-4.
9-Ercikson KL, Medina EA, Hubbard NE. Micronutrients and innate immunity. J Infect Dis 2000;182(Suppl 1):S5-10.
10-Evoy D, Lieberman MD, Fahey TJ, Daly JM. Immunonutrition: The role of arginine. Nutrition 1998;14:611-7.
11-Field CJ, Johnson IR, Schley PD. Nutrients and their role in host resistance to infection. J Leukoc Biol 2002;71:16–32.
12-Grimble RF. Immunonutrition. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:216—222.
13-Grimble RF. Nutritional modulation of immune function. Proc Nutr Soc 2001;60:389–97.
14-Hanson LA, Korotkova M. The role of breastfeeding in prevention of neonatal infection. Semin Neonatol 2002;7:275-81.
15-Hibbeln JR, Davis JM, Steer C, et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood. ALSPCA study: an observational cohort study. Lancet 2007;369:578–85.
16-Koch T, Heller AR. Benefits of ω-3 fatty acids in parenteral nutrition. Clin Nutr Suppl 2005;1:17–24.
17-Koretz RL. Immunonutrition: can you be what you eat? Curr Opin Gastroenterol 2003;19:134-9.
18-Kubena KS, McMurray DN. Nutrition and the immune system: A review of nutrient-nutrient interactions. J Am Diet Assoc 1996;96:1156-64.
19-Lavie CL,Milani RV, Mehra MR, Ventura HO. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids and Cardiovascular Diseases. J Am Coll Cardiol 2009;54:585–94
20-Neu J, Bernstein H. Update on host defense and immunonutrients. Clin Perinatol 2002;29:41–64.
21-Omega-3 yağ asitleri: Koruyucu ve tedavi edici etkileri. Katkı Pediatri Dergisi 2006;28:5-143.
22-Özen H. Bebeklerde beslenme aracılığıyla immüno modülasyon. Güncel Pediatri 2007;5:75-79.
23-Özen H. İmmün beslenme. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler 2007;3(6):99-104.
24-Pallaro AN, Roux ME, Slobodianik NH. Nutritional disorders and immunological parameters: study on thymus of growing rats. Nutrition 2001;17:724-8.
25-Philpott M, Ferguson LR. Immunonutrition and cancer. Mutat Res 2004;551:29–42.
26-Ruemmele FM, Bier D, Marteau P, Rechkemmer G, Bourdet-Sicard R, Walker W, Goulet O.
27-Schloerb PR. Immune-enhancing diets: Products, components,and their rationalaes. JPEN 2001;25:S3-S6.
28-Usta Y, Özen H. Enflamatuar Bağırsak Hastalıklarında Omega 3 Yağ Asitleri. Katkı Pediatri Dergisi 2006;28:55-63.
29-Usta Y, Özen H. Yağlı Karaciğer Hastalığı ve Omega 3 Yağ Asitleri. Katkı Pediatri Dergisi 2006;28:135-143.
30-Veereman G. Pediatric Applications of Inulin and Oligofructose. J Nutr 2007;137: 2585S–2589S.
31-Wilmore DW, Shabert JK. Role of glutamine in immunologic responses. Nutrition 1998;14:618–26.
32-Wintergerst ES, Maggini S, Hornig DH. Contribution of Selected Vitamins and Trace Elements to Immune Function. Ann Nutr Metab 2007;51:301–323
33-Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in humans: A systematic review with meta-analysis. Clin Nutr 2007;26:302–13.
34-Yu V. Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of infant formula. J Paediatr Child Health 2002;38:543–9.
35-Zülfikaroğlu B, Zülfikaroğlu E, Özmen MM, et al. The effect of immunonutrition on bacterial translocation, and intestinal villus atrophy in experimental obstructive jaundice. Clin Nutr 2003;22:277–81.